Vollmacht für den Zahlungsempfang
Hiermit ermächtige ich

(Vollmachtgeber)

Name, Vorname,
Geb. Datum/Ort
Anschrift

(Vollmachtnehmer)

Herr/Frau …
Name, Vorname
Geb. Datum/Ort
Anschrift

Meine Rente/ meinen Scheck (Datum/Schecknummer) von (Aussteller/Behörde) einzureichen und die entsprechenden Beträge in bar für mich entgegen zu nehmen und den Empfang zu quittieren.

Gültig ist diese Ermächtigung zum Zahlungsempfang bei Vorlage im Original und mit Personalausweis bis zum (Datum).

Ort, Datum

(Unterschrift)